ЗРАЗОК ЗАЯВИ


  Голові
Кіровоградської обласної
державної адміністрації
КУЗЬМЕНКУ СЕРГІЮ АНАТОЛІЙОВИЧУ

Прізвище, ім’я, по батькові заявника

Місце проживання


ЗАЯВА
(пропозиція, скарга)



1. Суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.
Не заперечую проти використання наданих персональних даних при розгляді порушеного питання.




ДАТА ПІДПИС